Ce se ascunde în spatele rezistenței pacienților?

Psiholog Denise Tofan

Autor

Psiholog Denise Tofan

Psihoterapeut

Psiholog la COGNITROM

TratamentAnxietate.ro


Una dintre cele mai importante discuții în psihoterapie gravitează în jurul rezistenței pe care o opun pacienții în fața schimbării. Schimbarea poate să fie un motiv în plus de distres deoarece tiparul de gândire și comportament îndelung exersat și întărit, care a servit adaptării până nu demult, este supus unui asediu. Implicit, pacientului i se cere să deschidă „porțile”, să slăbească paza „zidurilor” și:

  • să aibă încredere că terapeutul știe să-l ghideze;
  • să lucreze ca să învețe noi abilități, chiar dacă e obosit, afectat și împovărat de probleme;
  • să fie cineva diferit, într-o oarecare măsură, chiar dacă tot ceea ce își dorește e o identitate stabilă, fie ea și cea problematică din prezent;
  • să asculte și să înțeleagă lucrurile dificile pe care terapeutul i le transmite și să acorde mai puțină atenție lucrurilor care rulează în mod obișnuit în mintea lui;
  • să se angajeze într-un proces solicitant, dar care totuși nu e garantat că va fi de folos;
  • să exploreze necunoscutul, în ciuda faptului că familiaritatea și predictibilitatea sunt cele care îi oferă, poate, singurul sentiment de siguranță;
  • să creadă că viața lui se va îmbunătăți, chiar dacă este foarte înfricoșat că speranțele lui vor fi spulberate încă o dată.

Pare dificil de imaginat o situație în care am putea bifa toate condițiile de mai sus, mai ales dacă avem în vedere faptul că istoria de viață a pacientului l-a învățat că zidurile de apărare îl feresc de necazuri, îi scad anxietatea și-l ajută să fie mai adaptat într-o varietate de contexte. Așadar, atunci când ne propunem să dărâmăm rezistențele pentru a putea construi drumul către schimbare, ar fi bine să ne gândim serios la ce înseamnă schimbarea pentru pacient și la ce renunță el lăsând în urmă poziția actuală. Rezistența poate lua forma refuzului de a realiza exercițiile prescrise, scepticismului față de dovezile obiective ale progresului, nivelelor prea ridicate sau prea reduse de afectivitate, evitărilor subtile din timpul ședințelor (ex: Nu am nimic de zis, Nu știu ș.a.), focalizării prea mult sau prea puțin pe trecut, lipsei de la ședințe sau întârzierilor frecvente, devalorizării terapeutului, refuzului de a răspunde la întrebări, schimbării frecvente a subiectului ș.a. Însă în spatele a tot ceea ce interferează cu abilitatea pacientului de a utiliza tratamentul și de a achiziționa abilitatea de gestionare a problemelor în afara terapiei și după terminarea sa (Leahy, 2012) – adică rezistența – au fost identificate 7 dimensiuni (Leahy, 2012) care ar trebui înțelese și abordate în cadrul terapiei:

Nevoia de validare – atunci când noi vedem probleme practice, ușor de rezolvat cu o simplă recomandare sau emoții disfuncționale intense pe care le-am aborda prin prisma distorsiunilor cognitive, s-ar putea ca pacientul să nu facă decât să ne transmită că își dorește ca cineva să-l înțeleagă, să manifeste empatie și grijă pentru el. De multe ori pacienții se văd pe ei înșiși „defecți”, iar faptul că cineva doar îi împinge spre schimbare s-ar putea să contribuie la confirmarea viziunii lor, neîmplinindu-li-se nevoia de a le fi validată suferința. În cazul altor pacienți, avem de-a face cu auto-invalidarea. Acești pacienți identifică și acceptă cu greutate faptul că au nevoi. Consideră că nu ar trebui să se plângă sau să aibă așteptări din partea terapeutului. În aceste condiții, schimbarea nu este stringentă pentru ei; dacă suferința mai poate fi dusă pe picioare prin reglarea excesivă a emoțiilor (suprimarea gândurilor, inhibarea emoțiilor), atunci vor fi reticenți în fața împlinirii nevoilor în cadrul terapiei;

Auto-consecvența – pacientul a investit mult timp și efort în ceea ce este acum sau în situația problematică în care se găsește, ceea ce înseamnă că situația actuală îi este familiară și în acord cu ceea ce a gândit, simțit sau felul în care s-a comportat în trecut. Impredictibilul pe care schimbarea îl presupune crește anxietatea, defensivitatea și retragerea. În prezent, chiar dacă viziunea lui e predominant negativă (ex: cazul persoanelor cu depresie: „totul e din vina mea!”), cel puțin e în controlul lui și e predictibilă („prezentul e negru, viitorul e negru, dar cel puțin știu asta; nu mă așteaptă nicio surpriză”). În plus, cum să dea cu piciorul la toată investiția de până acum (sunk-costs effect)? Beneficiile schimbării sunt minimizate sau ignorate; privirea e îndreptată doar spre costurile care oricum nu mai pot fi recuperate, dar îi mențin dorința pacientului de a investi în continuare, cu speranța că nu va fi fost în zadar;

Schemele personale – se dezvoltă în copilărie și adolescență și direcționează selecția informației congruente cu ele înseși, iar felul în care experiențele de viață au fost percepute a fost ghidat de ele. Aceste scheme în baza cărora pacienții se văd pe ei înșiși (identitatea pe care și-o asumă) (1) direcționează atenția (ex. depresie: pierdere, deprivare, eșec) și (2) afectează aspectele reconstructive ale memoriei (construim amintiri congruente cu schema, ne reamintim selectiv informații congruente cu schema, nu ne amintim informații inconsistente cu schema). În plus, pacientul percepe că schema îl protejează de pierderi viitoare. Să luăm spre exemplu, cazul persoanelor cu depresie care se văd pe ele înseși neajutorate și de neiubit (două scheme specifice depresiei). Atunci când pacientul începe să contemple perspectiva schimbării i se activează toate temerile evocate de schemele disfuncționale: „nu voi găsi pe altcineva”, „nu mă voi descurca”, „nu voi face față” ș.a., iar în plus, face apel la toate dovezile care confirmă veridicitatea schemelor (își amintește eșecuri din trecut și dificultăți pe care le-a avut în relații interpersonale; evită să se gândească la situații în care a avut succes, pentru că acestea n-ar fi concordante cu schema). Pe lângă aceasta, se încearcă menținerea concordanței dintre comportamente și schemele personale. Dar comportamentele care ar susține schimbarea ar fi în discordanță cu schema (adică cu identitatea personală) și ar ieși din tiparul predictibil a ceea ce pacienții se considerau a fi până în prezent, motiv pentru care apare rezistența;

Rezistența morală – e posibil ca pacientul să creadă că trăiește într-o lume justă în care lucrurile rele li se întâmplă doar oamenilor răi, așa că atunci când i se întâmplă ceva rău, crede că îl merită; ba mai mult, își atribuie sieși întreaga responsabilitate pentru evenimentele negative. El nu consideră că ar fi vrednic de ceva pozitiv în viața lui sau crede că e de datoria sa de a rămâne într-o situație negativă pentru a o rezolva. Încercările terapeuților de a-i face pe pacienți să abandoneze simțul responsabilității, contracarând formulările de tipul „trebuie să…” dintr-o perspectivă pur rațională, s-ar putea lovi de „sinele ideal” al pacientului. E foarte probabil ca acesta să fie conștient că nu poate atinge standardele absolutiste de moralitate, însă ele constituie sinele ideal; abandonarea idealului s-ar putea să-i facă să se simtă goi, fără sens și amorali, motiv pentru care rezistă schimbării acestor imperative;

Autovictimizarea – spre deosebire de dimensiunea anterioară, întregul scenariu portretizează sinele ca pe o victimă inocentă; în acest caz, pacientul consideră că e îndreptățit să se plângă și să sufere („am dreptul să mă simt rău”, „uite ce aiurea mă tratează Y”). Este victimizat, cel care e tratat rău pe nedrept, iar în condițiile în care el e nevinovat și celălalt e „vătămătorul”, de ce să se schimbe pe sine?

Percepția riscului – comportamentele și alegerile depresivilor au sens dacă sunt privite ca o strategie de investiție negativă, în care obiectivul este evitarea pierderilor viitoare cu orice preț; în acest context, schimbarea e percepută ca fiind prea riscantă pentru că pacienții cu depresie: caută limitat informație (doar pe cea congruentă cu schema lor negativă), sunt orientați către pierdere (sunt pregătiți de eșec, presupun că vor avea parte de lipsuri și epuizare),  pun accent pe evaluarea pierderii (pierderea e văzută ca extremă, finală, incontrolabilă în viitor, capabilă să se generalizeze), iar câștigul e subestimat. Orice pericol care ar putea duce la eșec e luat în considerare și folosit pentru a zugrăvi un viitor lipsit de succes („nu voi reuși”, „nu voi fi în stare”, „toată lumea mă va umili”). S-ar putea ca speranța pe care noi, terapeuții, am vrea să i-o insuflăm, asigurându-l de posibile beneficii, să nu facă decât să-l supere; noi, terapeuții, percepem situația în termeni de oportunitate, pe când pacientul crede că va mai aduna o dovadă pentru neajutorarea sa;

Auto-sabotarea – este practicată întrucât servește la: (1) evitarea evaluării propriei persoane, așa cum este ea în realitate sau a abilităților (pacientul poate ascunde refuzul schimbării în spatele unor atribuiri externe), (2) evitarea riscului de a suferi o pierdere mai mare, neașteptată și incontrolabilă și (3) evitarea progresului ulterior care ar putea duce la o expunere mai mare și, ca atare, la o umilință publică mai mare în cazul în care ar avea un eșec. Așadar, problema cu care pacientul se confruntă e folosită ca o scuză pentru motivul din care nu face progrese în alte domenii (carieră, viață personală, familie, relații interpersonale). Le poate spune altora „Ce te aștepți de la mine? Am problema X, din acest motiv nu pot face Y.”; problema e văzută ca explicație suficientă pentru lipsa de progres din alte arii ale vieții. Pacientul se teme că va fi evaluat la adevăratul potențial într-un anumit domeniu al vieții, dacă va rezolva chestiunea actuală.

Așadar, atunci când încercările noastre de a încuraja schimbarea se lovesc de rezistențele pacientului ar fi bine să facem o analiză a ceea ce se ascunde în spatele comportamentului manifest. Rezistențele au fost construite în timp și reprezintă tot ceea ce este mai familiar și sigur pentru pacienții noștri. Ele nu sunt o simplă încăpățânare fără rost, ci modalitatea prin care ei se protejează de riscul ca speranțele să le fie spulberate din nou. A ieși pe porțile cetății în căutare de noi teritorii reprezintă o dovadă de mare curaj, care trebuie subliniată ca atare.

Bibliografie:

Leahy, R. L. (2012). Overcoming resistance in cognitive therapy. Guilford Press.

Newman, C. F. (1994). Understanding client resistance: Methods for enhancing motivation to change. Cognitive and Behavioral Practice1(1), 47-69.

Newman, C. F. (2002). A cognitive perspective on resistance in psychotherapy. Journal of Clinical Psychology58(2), 165-174.